Grippe

Introduction


Le virus de la grippe est de la famille des Myxovirus influenzae.



La grippe est une maladie très contagieuse, transmise par :



  • Les gouttelettes émises dans un rayon de 2 mètres autour de celui qui tousse, éternue…

  • De façon plus rare : par aérosol, contact


Il existe trois types de grippe :



  • La  Grippe épidémique (inter-pandémique) :

- Saisonnière, elle survient en hiver (saisons inversées en hémisphères nord et sud)
- Elle est due à un virus soumis à des mutations mineures (glissement génétique) ;
- Elle est potentiellement grave chez des sujets à risque.



  • La  Grippe aviaire, épizootique (H5N1): Les cas humains sont très rares, surviennent à tout âge et avec une létalité > 50%..

  • La  Grippe pandémique humaine due à un virus nouveau non rencontré antérieurement (mutations majeures par cassures / réasssortiments génétiques) ; elle est potentiellement grave chez tous les sujets. La dernière pandémie est survenue en 2009 avec un nouveau virus A/H1N1 v 2009.

Le syndrome grippal est une fièvre d’apparition brutale, avec courbatures, signes respiratoires (toux..). Il n'existe pas de vaccin assurant une protection croisée vis-à-vis de ces 3 types de grippe.


Epidémiologie de la grippe épidémique, saisonnière


Populations à risque



  1. Grippe saisonnière : sujets âgés de =65 ans ; pathologies chroniques : respiratoires, cardio-vasculaires,…(voir plus loin : Qui est concerné ?) Les principales causes de mortalité sont les surinfections bactériennes (pneumocoque,…) et la décompensation d’une tare pré-existante

  2. Grippe pandémique A/H1N1v 2009 : la majorité des cas sont survenus chez des sujets âgés de 20 à 60 ans. aucun facteur de risque habituel n'était relevé dans 20% des cas relevés en France. Etaient plus à risque les femmes enceintes  =T2, les petits nourrissons et les sujets avec obésité morbide (IMC >30). La pneumonie due au virus grippal représentait  la principale cause de létalité (20% des cas admis en unités de soins intensifs).


GEIG : Groupe d'Expertise et d'Information sur la Grippe. http://www.grippe-geig.com
Premutam : vaccination contre la grippe proposée aux personnes âgées par la CNAMTS


La mortalité due à la grippe saisonnière a chuté avec la vaccination des sujets âgés. Depuis  décembre 1999, la vaccination est recommandée pour tous sujets âgés de 65 ans et plus.


A côté de la mortalité, le coût direct et indirect de la grippe épidémique est très lourd, estimé en France, selon les années, de un à trois milliards d’euros par an.


Le vaccin saisonnier


Composition



  • Le vaccin grippal est préparé à partir de virus cultivés sur œufs de poule embryonnés, inactivé par le formol, hautement purifié.

  • Le vaccin est à antigènes de surface du virus grippal, ou à virions fragmentés

  • Le vaccin grippal est trivalent : les souches de virus grippal sont choisies chaque année, en février, en fonction des données épidémiologiques :

    - 2 sous-types A (Exemple en 2008 : A(H1 N1) / A(H3 N2))
    - 1 sous-type B


Mode d'administration


Injection par voie Intramusculaire


Voie intradermique : vaccin Intanza® (dose 15µg ; proposé aux sujets de = 65 ans)


Conservation


Entre +2°C et + 8°C, au réfrigérateur. Ne pas congeler.


Vaccins commercialisés en France



  • Vaccins sans adjuvant : Agrippal®, Fluarix®, Fluvirine®, Immugrip®, Influvac®, Mutagrip®, Previgrip®, Vaxigrip®

  • Vaccins avec adjuvant à base de squalène : MF59, AS03®, Gripguard® recommandé chez les sujets âgés de plus de 65 ans ; vaccins pandémiques monovalents H1N1 v2009 : FOCETRIA®, PANDEMRIX®, HUMENZA®

  • Vaccin associé avec l’anatoxine tétanique (pour l’adulte) : Tétagrip®

Qui est concerné par le vaccin saisonnier ?


Tous les nourrissons à partir de 6 mois de vie


Schéma vaccinal



















AgeDoseNombre de doses
6-35 mois0.25ml 1 ou 2
3-8 ans0.50ml1 ou 2
> 9 ans0.50ml1

Pour une primo-vaccination avant l’âge de 8 ans : 2 doses (0,25 ml ou 0,50 ml selon l'âge) à 4 semaines d’intervalle sont recommandées.


Un rappel annuel est recommandé à tout âge, avec une seule dose.  Recommandations vaccinales pour les enfants et les adultes : Nouveau calendrier vaccinal



  • Adultes = 65 ans

  • Affections broncho-pulmonaires chroniques dont : asthme, dysplasie broncho-pulmonaire, mucoviscidose

  • Cardiopathies congénitales mal tolérées, Insuffisance cardiaque grave et valvulopathies graves

  • Néphropathies chroniques graves ; syndrome néphrotique pur et primitif

  • Drépanocytose (homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalassodrépanocytose)

  • Diabète insulino-dépendant ou non insulino-dépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime

  • Entourage familial des nourrissons de moins de 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe grave ainsi définis : prématurés, notamment ceux porteurs de séquelles à type de broncho-dysplasie, et enfants atteints de cardiopathie congénitale, de déficit immunitaire congénital, de pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculare ou d'une affection de longue durée.

  • Femmes enceintes et sujets présentant un indice de masse corporelle = 30 (extension des indications vaccinales selon l’avis rendu par le HCSP le 29 décembre 2010)

  • Dysfonctionnement du système immunitaire.

  • Personnes âgées de 6 mois et plus infectées par le VIH, quels que soient leur âge et leur statut immuno-virologique.

  • Personnes séjournant dans un établissement ou service de soins de suite ainsi que dans un établissement médico-social d’hébergement, quel que soit leur âge.

  • Enfants et adolescents (de 6 mois à 18 ans) dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique.

  • Entourage familial des nourrissons de moins de 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe grave ainsi définis : prématurés, notamment ceux porteurs de séquelles à type de bronchodysplasie et enfants atteints de cardiopathie congénitale, de déficit immunitaire congénital, de pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire ou d’une affection longue durée.

  • Risques professionnels :     

  • Professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque de grippe sévère. 

  • Personnel navigant des bateaux de croisière et des avions et personnel de l’industrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs (guides). 

Efficacité


Une protection existe si les souches vaccinales correspondent aux souches épidémiques. L’efficacité épidémiologique est difficile à chiffrer mais probablement supérieure aux apparences (syndromes grippaux dus à des virus autres que Myxovirus influenzae).


L’efficacité sérologique est également difficile à préciser, variant entre 60 et 90% selon l’âge (moindre avant 8 ans et chez les sujets très âgés) et les pathologies chroniques.


Les anticorps titrés ne sont pas forcément des anticorps protecteurs. La persistance des anticorps est limitée dans le temps.


Chez les personnes vivant en institution, la vaccination réduit le taux d’hospitalisation de 20% à 50% et le risque de mortalité de 39% à 69% : mortalité due à une pneumonie et d’origine cardio-vasculaire (K. High. Clin Geriatr Med 2007, 23 : 669-85 ; Nichol et al, N Engl J Med 2007 ; 357 : 1373-81). La vaccination réduit le risque de décès avant même la période de grippe (RR=0.39 (0.33-0.47), Jackson et al.Int J Epidemiol 2006, 35:337-44).


Effets indésirables


Les effets indésirables sont le plus souvent bénins : légère douleur locale, fièvre dans les 6 à 12 heures suivant la vaccination et n’excédant pas 2 jours.


Effets indésirables exceptionnels (de l’ordre de 1 cas / million de doses) : choc anaphylactique, vascularite, syndrome de Guillain-Barré.


Les adjuvants utilisés dans certains vaccins pandémiques sont des substances naturelles (émulsion huile dans l’eau) et ont été utilisés chez plusieurs milliers de sujets sans risque  rapporté auprès de la pharmacovigilance. Ceci dit, au nom du principe de précaution, ces vaccins ne sont pas recommandés ( hors urgence) chez les sujets dont le système immunitaire est immature (nourrisson) ou modifié pour des  raisons physiologique (grossesse) ou pathologiques (dysimmunité, immunodépression)


Les effets indésirables graves ou inattendus doivent être déclarés au réseau national des 31 centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV).


Déclaration des effets indésirables


Contre-indications



  • Allergie aux protéines de l'œuf

  • Hypersensibilité aux substances présentes à l’état de traces (néomycine)

Vaccination des allergiques


Précautions d'emploi


Pas de précaution spécifique


Associations avec d'autres vaccins


Associations vaccinales


Grossesse


Recommandé chez la femme enceinte depuis l’apparition de la souche pandémique H1N1v2009


Avis du HCSP du 29 Décembre 2010


Prématurité


La vaccination ne peut être faite avant 6 mois. Il est nécessaire de vacciner l'entourage.


Prématurité


Questions d'actualité



  • Comment améliorer le taux de couverture vaccinale, en particulier chez les professionnels  de santé ?

  • Quelle doit être la stratégie de rappels vaccinaux chez les sujets sans facteur de risque : tous les ans ? Tous les trois ans ?

  • Quelle sera la place de la vaccination par voie nasale, par voie intradermique ?

  • Quel est le risque de survenue d’une pandémie suite à « l’humanisation » d’un virus aviaire comme le virus H5N1 ?

  • Site du Ministère de la Santé : http://www.sante.gouv.fr/